Die unvergleichliche Krise, die wir derzeit erleben, belastet unseren Alltag und sie belastet vor allem auch das Schweizer Gesundheitssystem in einer neuen Dimension. Die Gesundheitspolitik der letzten Jahrzehnte hat weitgehend zu den grossen Schwierigkeiten geführt, in denen sich unser System heute befindet.
Von Clément Borgeaud, Vize-Zentralsekretär der JUSO Schweiz
Ein von Konkurrenz getriebenes System
Zunächst ein kurzer Exkurs über die Ausgangslage in der Schweiz. Auch wenn jede*r in der Schweiz lebende Mensch krankenversicherungspflichtig ist, sind wir tatsächlich noch weit von dem entfernt, was man einen echten Service Public nennen könnte. Das Krankenversicherungssystem basiert auf einer Mischung aus Öffentlich und Privat, was automatisch ein starkes Konkurrenzpotential mit sich bringt. Die Unterschiede bei den Krankenkassenprämien sind ein gutes Beispiel dafür.
2012 änderte sich die die Regelung der Spitalfinanzierung. Seitdem sind sowohl öffentliche, wie auch private Krankenhäuser verpflichtet, sowohl ihren eigenen Betrieb als auch ihre Investitionen zu finanzieren. Diese Änderung der Gesetzeslage machte die Spitäler demnach zu gewinnorientierten, kostenoptimierenden Unternehmen.
Besonders beachten sollte man, dass diese Finanzierung eine Besonderheit aufweist: Die Regelung für die Finanzierung der ambulanten Versorgung (Behandlung erfolgt an einem Tag) unterscheidet sich von jener für die stationäre Versorgung (wenn die Behandlung die Übernachtung in der medizinischen Einrichtung erfordert). Bei der ambulanten Versorgung übernimmt die Krankenkasse 100% der Finanzierung. Für die stationäre Versorgung werden 45% vom jeweiligen Kanton finanziert, der in einem System mit heterogener Finanzierung auch unter Kostendruck steht.[1]
Dies hat einen perversen Effekt: Krankenkassen, medizinische Einrichtungen und Behörden verhalten sich in ihren Bemühungen um Kostensenkungen opportunistisch: Krankenkassen bevorzugen stationäre Leistungen, weil der Staat sich an den Kosten beteiligt, während die kantonale Behörden eher ambulante Leistungen bevorzugen, weil es sie entlastet.[2] Diese Verhaltensweisen haben alle eines gemeinsam: Das Interesse der Patient*in steht nie im Mittelpunkt des Kampfes um die Kosten.
Wenn man dazu noch die außer Kontrolle geratenen Arzneimittelpreise, die Lobbyarbeit der Krankenkassen und Selbstbeteiligungsabstufungen hinzufügt, begreift man schnell, dass der Zugang zur Gesundheitsversorgung für alle, unabhängig von der ökonomischen Ausgangslage der Menschen, derzeit eine bittersüsse Illusion ist.
Patient*innen unter Druck
In diesem Zusammenhang finden sich Patient*innen, deren Behandlung teuer wäre und die wenig Ertrag bringen würden (chronische Krankheiten, ältere Menschen mit wenig Ressourcen usw.), mit einer Medizin zweiter Klasse wieder und werden daher zunehmend vernachlässigt. Es ist kein Geheimnis, dass diese Menschen sich dazu gezwungen sehen, seltener Ärzt*innen aufzusuchen und mit einer reduzierten Versorgung konfrontiert sind, was langfristig zu zusätzlichen Kosten führt. Übermässig schnelle Spitalhausentlassungen (motiviert durch die oben erwähnten Prinzipien der Krankenhausfinanzierung) und der begrenzte Zugang zur medizinischen Versorgung führen bereits mittelfristig zu einer Kostenexplosion.
Ein Mensch mit niedrigem Einkommen, der niedrige Prämien und deswegen eine hohe Franchise bevorzugt, versucht medizinische Kosten zu vermeiden und vernachlässigt daher aus finanziellen Gründen seine Gesundheit.[3] Dieser Mangel an direkter Behandlung führt häufig zu mittel- und langfristigen gesundheitlichen Komplikationen, die am Ende nicht nur höhere Kosten verursachen, sondern diese Menschen schwächen. Genau aufgrund solcher Mechanismen ist es keine abwegige Überlegung, dass die Risikogruppen der Covid-19-Pandemie aufgrund unseres Gesundheitssystems grösser sind als sie sein müssten.
Ausserdem, während die öffentlichen Spitäler für die gesamte Bevölkerung zuständig sind, haben private Praxen und Kliniken in der Schweiz die (humanitär doch sehr fragwürdige) Tendenz, jene Regionen und medizinischen Dienstleistungen zu bevorzugen, in denen die Gewinnaussichten am attraktivsten sind. Während beispielsweise Knie- oder Herzoperationen, die bei wohlhabenden Patien*innen in Privatkliniken in städtischen Gebieten durchgeführt werden, rentabel sind, ist die Arbeit eine*r Allgemeinmediziner*in auf dem Land in der Branche eklatant weniger begehrt. Es ist ziemlich offensichtlich, was das für Konsequenzen für den Zugang zu medizinischer Versorgung im ganzen Land zur Folge hat.
Personal unter Druck
Im aktuellen Pandemie-Kontext ist dies ein Thema, über das täglich gesprochen wird: Das medizinische Personal steht unter enormem Druck. Dieser Zustand aber ist nicht bloss auf die Coronavirus-Pandemie zurückzuführen. Die Initiative für eine starke Pflege (Pflegeinitiative), die kürzlich durch die Rechten im Parlament abgelehnt worden ist, fordert bereits mehr und bessere Ausbildung des Personals, kohärentere Regeln für die Unterstützung der Patient*innen und eine bessere allgemeine Arbeitsorganisation für das Pflegepersonal.
Es versteht sich von selbst: Durch mangelnde Ausbildung und Ausbildungsplätze, die Qualität der Betreuung unter ständigem Druck, sowie fordernde Arbeitszeiten und -bedingungen, befinden sich die Mitarbeiter*innen bereits im Normalfall täglich in einer kritischen Situation. Die Pandemie, die wir zurzeit erleben, verschlechtert diese Bedingungen noch weiter (ganz zu schweigen von der Aussetzung der Bestimmungen über die Arbeits- und Ruhezeiten des medizinischen Personals durch den Bundesrat)[4], und es ist dringend notwendig, die Arbeitsbedingungen allumfassend zu verbessern, wenn wir langfristig ein Gesundheitssystem haben wollen, das wirklich auf den Zugang zu einer qualitativ hochwertigen Versorgung für alle unter den bestmöglichen Bedingungen ausgerichtet ist.
Planung unter Belastung
Dieser oben erwähnte Katalog an Komponenten unserer Gesundheitssystems (profitorientierte Versorgung, Zwei-Klassen-Medizin, von den finanziellen Erträgen der medizinischen Einrichtungen abhängige Investitionen, Personal unter ständigem Druck) ist für ein Land, das sich eines funktionierenden Gesundheitssystem sicher sein will, alles andere als erfreulich. Es ist katastrophal.
Dieses unter Druck stehende System arbeitet auf einer Just-in-Time-Basis. Und während unsere Pflege- und Versorgungskapazitäten in normalen Zeiten zumeist ausreicht, stellen wir jetzt fest, dass wir angesichts größerer Krisen Gefahr laufen, machtlos zu werden.
Eine Gelegenheit, die richtigen Fragen zu stellen
So sind zu geringe Reserven an medizinischem Gerät, zu wenige verfügbare Betten im Falle eines allgemeinen Massenzustroms, zu wenig ausreichend ausgebildetes und langfristig tragfähiges Personal alles Folgen eines Schweizer Gesundheitssystems, das unter die Dogmatik der Profit- und Kostenoptimierung (selten zugunsten der Versicherten) gestellt wird, alles potentielle und schreckliche Folgen, die ein auf Sorge ausgerichtetes, humaneres und universelleres System sicherlich hätte vermeiden können.
Die Bewältigung einer Pandemie erfordert eine ausreichende Infrastruktur und Ausrüstung, die weit über das hinausgeht, was normalerweise für den Betrieb des Schweizer Gesundheitssystems erforderlich ist. Nur eine gestärkte öffentliche Hand in diesem Bereich ist in der Lage, solche Investitionen zu tätigen und das läuft nur ausserhalb der Profitlogik, die derzeit über den Zugang zur Versorgung bestimmt.
Eine Umkrempelung unseres Gesundheitssystems ist dringend erforderlich - sowohl in seiner Planung, als auch in seiner Finanzierung und Zugänglichkeit -, wenn wir in Zukunft nicht hilflos gegenüber aussergewöhnlichen Situationen sein wollen und ein Gesundheitssystem wollen, das auch mittel- und langfristig für alle da ist.
Quellen :
- Système de santé suisse
- Assurance-maladie
- Une concurrence qui coûte cher – Pour un système de santé publique solide (Papier de position du PS Suisse)
- Initiative pour des soins infirmiers forts
[1] Fazit: Ein und dieselbe Operation hat unterschiedliche Preise und wird nicht auf die gleiche Weise finanziert, wenn sie ambulant (Tarmed-Pricing) oder stationär (DRG-Pricing) durchgeführt wird.
[2] Ohne in eine allzu obskure Berechnung zu verfallen, ist eine ambulante Leistung für eine Krankenkasse nur dann "rentabel", wenn sie billiger ist als die 45% des Gesamtbetrags einer stationären Leistung, die sie zu zahlen hätte.
[3] https://www.ch.ch/de/krankenkassen-kosten-leistungen-der-grundversicherung/
[4] https://www.20min.ch/ro/news/suisse/story/Un-couteau-plante-dans-le-dos-des-soignants-27730837