Si la crise sans précédent que nous vivons actuellement nous met à rude épreuve dans notre quotidien, elle exerce également une pression inédite sur le système de santé suisse. Les politiques des dernières décennies en matière de santé publique ont largement conduit à la grande difficulté dans laquelle il se trouve aujourd’hui.
Un système où la concurrence coûte cher
Il convient tout d’abord de poser les bases. Si tout le monde a l’obligation d’avoir une assurance-maladie en Suisse, nous sommes loin de ce qui constituerait un vrai service public. Le système suisse est fondé sur un mélange public-privé, terreau d’une concurrence forte. Les différences de montants des primes d’assurance-maladie en sont un bon exemple.
En 2012, le financement hospitalier a changé. Les hôpitaux publics et privés sont depuis lors obligés de financer leur fonctionnement propre ainsi que leurs investissements. Cela a engendré une obligation pour eux de faire du profit, et d’optimiser leurs coûts.
Notons que ce financement présente une particularité : il n’est pas identique s’il s’agit de soins en « ambulatoire » (le traitement se fait en une journée) ou s’il s’agit de soins en « stationnaire » (lorsque les interventions demandent de rester la nuit dans l’établissement médical). Pour l’ambulatoire, c’est la caisse maladie qui assure 100% du financement. Pour le stationnaire, uniquement 45%, le reste par le canton concerné (via les recettes fiscales), lui aussi soumis dès lors à la pression des coûts dans un système au financement hétérogène. En outre, les coûts des prestations changent également si elles sont réalisées en ambulatoire ou stationnaire[1].
Cet état de fait induit un effet pervers : les caisses maladie, les institutions médicales et les pouvoir publics ont des comportements opportunistes pour réduire leurs dépenses : les assurances-maladie privilégient le stationnaire puisque l’État participe aux coûts[2], alors que les pouvoirs publics ont tendance à favoriser l’ambulatoire, qui les décharge. Ces comportements ont tous un point commun : l’intérêt du patient n’est jamais au centre de cette bataille d’optimisation des coûts.
Rajoutons à cela le prix des médicaments, hors de contrôle, les lobbys des caisses, et le jeu des franchises, et nous comprenons rapidement que l’accès aux soins pour toutes et tous, indépendamment de la situation financière des personnes, est une douce illusion actuellement.
Des patient·e·s sous pression
Dans ce contexte, les patient·e·s qui coûteraient cher à soigner et qui génèreraient peu de rendements (maladies chroniques, personnes âgées avec peu de ressources...) se retrouvent avec une médecine de deuxième classe, et sont donc de plus en plus délaissé·e·s. Ce n’est un secret pour personne, ces gens ont tendance à aller moins souvent chez le médecin, font face à une prise en charge réduite qui, à terme, entraînera des coûts supplémentaires. Des sorties trop rapides de l’hôpital (motivées par les principes de financement hospitalier évoqués plus haut) et un accès limité engendreront des coûts supplémentaires à moyen terme.
Si l’on schématise, une personne à faible revenu, qui privilégie des primes faibles et une franchise élevée[3], cherche à éviter les frais médicaux, et donc délaisse sa santé pour des raisons financières. Cette absence de traitement direct entraîne souvent des complications de santé à moyen et long terme, qui finissent non seulement par coûter plus cher au final, mais également par fragiliser ces personnes. Aujourd’hui, il n’est pas absurde de penser que les groupes à risque dans l’épidémie de coronavirus sont élargis par ce système.
Rajoutons encore que si les hôpitaux publics travaillent sur mandat de prestations de soins à l’ensemble de la population, les cabinets et cliniques privées de Suisse ont eu la tendance (humainement questionnable) à favoriser les régions et services médicaux où les perspectives de profit sont les plus alléchantes. Ainsi, si les opérations du genou ou du cœur effectuées sur de riches patient·e·s dans des cliniques privées des zones urbaines rapportent, le travail d’un·e généraliste dans la campagne est moins convoité par la branche. Les conséquences sur l’accès au soin sur l’ensemble du territoire sont limpides.
Du personnel sous pression
Dans le contexte actuel, c’est un thème qui revient tous les jours : le personnel médical est mis sous une pression énorme. Mais cela ne date pas de la pandémie de coronavirus. L’initiative pour des soins infirmiers forts, récemment balayée au Parlement par la droite, revendique déjà une formation renforcée et reconnue du personnel, des règles plus cohérentes en matière d’accompagnement des patient·e·s, et une meilleure organisation générale du travail pour le personnel de soins.
La réflexion va d’elle-même : avec un manque de formation, une qualité des soins sous constante pression, et des horaires et conditions de travail rudes, le personnel se trouve déjà au quotidien dans une situation critique. Le caractère extraordinaire de la pandémie que nous traversons actuellement péjore encore ces conditions (sans parler de la suspension par le Conseil fédéral des dispositions sur le temps de travail et de repos du personnel médical[4]), et leur amélioration est urgente si nous voulons, à terme, un système de santé réellement axé sur l’accès aux soins de qualité pour toutes et tous dans les meilleures conditions possibles.
Une planification mise à mal
L’état des lieux condensé que nous venons de dresser (soins orientés sur le profit, médecine à deux vitesses, investissements dépendant des retours financiers des institutions médicales, personnel sous constante pression) est loin d’être réjouissant, pour un pays qui a à cœur de défendre son système de santé. Le mélange public-privé est loin d’être optimal au sein d’un fédéralisme qui se retrouve transformé en opportunisme généralisé.
Ce système sous pression fonctionne en flux tendu. Et si notre planification des soins n’est sans doute pas dramatique en temps normal, nous constatons aujourd’hui que face à des crises majeures, nous risquons de nous retrouver démuni·e·s.
L’occasion de se poser les bonnes questions
Ainsi, trop peu de réserves de matériel médical, trop peu de lits disponibles en cas d’afflux massif généralisé, trop peu de personnel adéquatement formé et capable de tenir sur une longue durée sont autant de conséquences d’un système de santé suisse placé sous l’égide du profit et de l’optimisation des coûts (rarement en faveur des assuré·e·s) sont autant de conséquences potentiellement dramatiques qu’un système non pas orienté vers le profit, mais plus humain et universel, aurait à coup sûr permis d’éviter.Pour faire face à une pandémie, il faut de disposer d’infrastructures et de matériel en suffisance, bien au-delà de ce qui est habituellement nécessaire pour faire tourner le système de santé suisse. Seuls des pouvoirs publics renforcés en la matière seraient capables de réaliser de tels investissements, en dehors de la logique de profit qui règne actuellement sur l’accès aux soins.
Une refonte de notre système de santé est urgemment nécessaire – tant dans sa planification que dans son financement et son accessibilité – si nous voulons, à l’avenir, éviter d’être à nouveau désemparé·e·s face à des situations extraordinaires, et surtout, de garantir la pérennité de notre système, dans l’intérêt premier des patient·e·s.
Clément Borgeaud
Vice-secrétaire central de la JS Suisse
Sources :
- Système de santé suisse
- Assurance-maladie
- Une concurrence qui coûte cher – Pour un système de santé publique solide (Papier de position du PS Suisse)
- Initiative pour des soins infirmiers forts
[1] En synthèse : une même opération aura des prix différents et ne sera pas financée de la même manière si elle est réalisée en ambulatoire (tarification selon le système Tarmed) ou en stationnaire (tarification DRG).
[2] Sans entrer dans des calculs trop obscurs, une prestation en ambulatoire n’est « rentable » pour une caisse maladie que si elle est moins chère que les 45% du montant total d’une prestation en stationnaire, dont elle devrait s’acquitter.
[3] https://www.ch.ch/fr/prestations-assurance-maladie/
[4] https://www.20min.ch/ro/news/suisse/story/Un-couteau-plante-dans-le-dos-des-soignants-27730837